ご紹介受付けに必要事項をご記入してください。(のあるものは必須項目となります。)


組合員番号
注文書に印刷されている8桁の数字です。
   ※半角数字で記入してください。
組合員名(漢字)
姓:        名:   
例)生協 例)太郎
ご紹介申込み後、コープクルコより組合員さんへ確認の為ため電話連絡いたしますので、ご連絡のとれる時間を教えてください。 
ご連絡のとれる曜日

月曜 火曜 水曜 木曜 金曜 
ご連絡のとれる時間帯        

午前 午後    (  時頃 ) ※半角数字で記入してください。
ご連絡先電話番号

- - ※半角数字で記入してください。


 名 前
姓:        名:   
例)生協 例)太郎
ご紹介いただける方の住所を教えてください。わからなければ、地域でもかまいません。
 郵便番号
- ※半角数字で記入して下さい。
郵便番号を入力して「郵便番号住所変換」ボタンをクリック
 住 所
新潟県
郡/市/町/村
番地/建物/名及び部屋番号
 電話番号
- - ※半角数字で記入して下さい。
紹介いただける方との間柄
家族・親戚
友人・知人
その他
紹介いただける方にお話しされましたか?
してある
していない



「申込み確認」ボタンを押して下さい。


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