必要情報を記入してください。なおのあるものは必須項目となります。
お名前(漢字)
姓:        名:   
例)生協 例)太郎
お名前(フリガナ)
姓:        名:    ※全角カナで記入してください。
例)セイキョウ 例)タロウ
生年月日


年   月    ※半角数字で記入してください。
性別

男性     女性
郵便番号

- ※半角数字で記入してください。
郵便番号を入力して「郵便番号住所変換」ボタンをクリック
住所
新潟県
郡/市/町/村
番地/建物/名及び部屋番号
ご連絡のとれる時間帯

午前 午後    (  時頃 ) ※半角数字で記入してください。
ご連絡先電話番号

- - ※半角数字で記入してください。
メールアドレス

 ※半角英数字で記入してください。
申込みの際、何をご覧になりましたか?
新聞折込
テレビCM
ポストにチラシが入っていた
友人・知人の紹介
職員の訪問
インターネット
その他 (ふれっぷ、クルール等)
コープクルコの夕食宅配について

利用したい
説明を聞きたい
その他
ご要望などございましたら、ご記入ください。▼
通信欄



※土・日曜日、年始は配送センターが休業のため、ご連絡は休み明けにさせていただきます。

「申込み確認」ボタンを押してください。



当サイトは個人情報保護のため、セコムトラストネット社の「セコムパスポート for Web」より認証をうけております。
ご登録情報は、SSL暗号通信により保護されます。安心してご利用ください。
ご登録いただいた個人情報は、当該サービスを提供するために利用する他、コープクルコの「夕食宅配」のご案内のために利用いたします。生活協同組合コープクルコの個人情報に関する詳細はこちらをご参照ください。